Wenn der Abschied naht: Das Erfolgsrezept palliativer Pflege

Ein Gespräch über die Wichtigkeit von Zeit und Zuhören für Patienten mit Dr. Hermann Ewald, Ärztlicher Leiter im Katharinen-Hospiz am Park Flensburg

„Wie war die Nacht“? – Dr. Hermann Ewald besucht seinen Patienten Peter D. (Name geändert) im Zimmer. Er will nachfragen, wie es ihm geht.  Peter D. hat Krebs im Endstadium, mit Mitte 50. Er wirkt entspannt auf den Arzt. „Die Nacht war wunderbar“, sagt er gelassen. Dr. Ewald freut sich, ist fast begeistert. Denn tags zuvor hatte Peter D. über Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen geklagt. Ganz offensichtlich geht es ihm jetzt besser. Dr. Ewald verlässt das Patientenzimmer zufrieden.

Wenig später werden die Pflegekräfte des Palliativteams ihn entgeistert anblicken. Er wird etwas ganz anderes hören. Es wird ihn nachdenklich stimmen. Denn die Nacht, so wie sie die Pflegenden erlebt haben – sie war alles andere als wunderbar für Peter D. gewesen. Er weiß es nur nicht mehr.

Peter D.s Zimmer ist nicht irgendein Krankenhauszimmer. Es befindet sich auf der Palliativstation. Dort, wo Menschen, schwer erkrankt, ihre letzten Tage und Wochen verbringen, wenn sie eine besondere medizinisch-pflegerische Hilfe brauchen, bevor sie für immer Abschied nehmen. Abschied von ihren Liebsten und von ihrem Leben.

 

Begleitung für junge und alte Menschen

Es sind bei weitem nicht nur ältere, betagte Menschen, die hier medizinische behandelt und pflegerisch umsorgt werden. „Wir betreuen zum größten Teil Krebspatienten, zunehmend aber auch Patienten aus anderen Bereichen, mit chronischen Lungenerkrankungen wie COPD etwa, oder neurologischen Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Darunter sind genauso ältere Menschen wie auch junge Familien“, berichtet Dr. Ewald. Eine seiner Patientinnen wurde jüngst im Hospiz 41 Jahre. Ambulant hat er gerade eine 20-jährige junge Frau betreut.

Peter D. ist seit sechs Tagen auf der Palliativstation. Seine Erkrankung und die Medikamente haben sein Erinnerungsvermögen beeinträchtigt. Das Pflegeteam berichtet Dr. Ewald, der Patient habe sich die ganze Nacht übergeben müssen und Schmerzen gehabt. Gemeinsam besuchen Dr. Ewald und die PflegerInnen Peter D. noch einmal, erzählen ihm vom wirklichen Verlauf der Nacht. Der Arzt hält in der Akte fest: Patient Peter D. ist einfach nicht immer präsent. „Er lebt ganz im Moment. Und in dem Moment, als ich ihn nach der Nacht gefragt hatte, war es gerade gut.“

Erfahrungen wie diese lassen den Ärztlichen Leiter des Flensburger Hospizes demütig werden. Er ist froh und dankbar über die enge Zusammenarbeit mit diesen speziell ausgebildeten und erfahrenen Palliativ Care Pflegekräften. „Die Situation habe ich nur über die Auskunft des Patienten falsch eingeschätzt. Wenn keine PflegerInnen da gewesen wären, hätte ich es nicht bemerkt.“

Ambulante und stationäre palliative Versorgung in der Region

Das Katharinen-Hospiz am Park ist ein Ökumenisches Zentrum für Hospizarbeit und Palliativmedizin, das mit den Flensburger Krankenhäusern eng kooperiert. Es verfügt über insgesamt sechs stationäre Betten, doch wird in der Einrichtung auch die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) für die Region koordiniert. So werden nach Angaben von Dr. Ewald pro Jahr etwa 700 Patienten ambulant und ca. 300 Menschen in verschiedenen Bereichen stationär betreut. „Unser Kinder- und Jugendhospizdienst begleitet auch die Kinder kranker Eltern und übernimmt die Trauerbegleitung für Kinder und Jugendliche“, ergänzt Dr. Ewald.

Stationär bleiben Patienten wie Peter D. nur für eine sehr kurze Zeit. Oft sind es nur wenige Tage bis zum Tod. Für Familien sei das häufig eine riesige Entlastung, erklärt der Ärztliche Leiter des Katharinen Hospiz am Park: „Die pflegerisch-medizinische Verantwortung kann dann von der Familie abgegeben werden.“ Dennoch gibt es auch einige Patienten, die viele Wochen, bis zu zwei Monate, bleiben. Manchmal stabilisiere sich der Zustand etwas, so Dr. Ewald.

Der Palliativmediziner arbeitet seit 20 Jahren fast ausschließlich in der Palliativmedizin – früher im Kieler Universitätsklinikum (UKSH), seit elf Jahren in Flensburg. Er ist 63 Jahre alt, verheiratet und hat drei erwachsene Kinder, die alle in Kopenhagen (Dänemark) leben. Er spricht ruhig, strahlt selbst am Telefon Gelassenheit aus, und vor allem: Er nimmt sich Zeit für dieses Gespräch.

 

Austausch zwischen Pflegenden und Ärzten wichtig

Was ist Dr. Ewald wichtig in der Zusammenarbeit mit den Pflegenden? Am Beispiel von Peter D. werde eins deutlich, so der Mediziner: Es gehe oft darum, Einschätzungen auszutauschen. Er erläutert: „Wenn ich zum Patienten gehe und ihn Frage, wie es ihm geht, und der Patient mich als Arzt wahrnimmt, kann es sein, dass er seinen Zustand so beschreibt, wie er gern möchte, dass ich es sehe. Wenn die Pflege dann kommt, hat sie häufig einen ganz anderen Eindruck. Darum sei der Austausch so wichtig: Um das Bild eines Patienten zu komplettieren oder zurechtzurücken.

Was unterscheidet die Pflege auf einer Palliativstation eigentlich grundsätzlich von der im Krankenhaus oder in ambulanten Pflegediensten?

Der wesentliche Unterschied liegt aus der Sicht von Dr. Ewald in der Struktur der Pflegearbeit. „Im Krankenhaus und in der ambulanten Pflege müssen Aufgaben abgearbeitet werden. Die Aufgaben und der Zeittakt wird vorgegeben, wer was wann wie und wo macht. In der palliativen Versorgung hingegen richten wir uns nach dem Takt des Patienten und nicht umgekehrt.“ Der Patient selbst habe viel mehr Einfluss auf die Pflege. Dr. Ewald beschreibt es so: „Im aktiven Leben ist es der Kopf, der den Körper lenken kann. In der palliativen Situation muss sich der Kopf des Patienten nach den momentanen Möglichkeiten des Körpers richten. Dem passt sich die Pflege an.“ Wenn jemand morgens Kraft habe, dann werde er gepflegt. Wenn nicht, eben später. Diese Arbeitsweise braucht einen Zeitrahmen, der diese Flexibilität in der pflegerischen Versorgung möglich macht.

 

Pflege unter Zeitdruck: Patienten leiden

Dr. Ewald hat selbst eine genaue Vorstellung davon, was gute (palliative) Pflege braucht: „Einen Personalschlüssel, der es möglich macht, zeitlich auf den Patienten einzugehen. Das geht nur, wenn man einen Spielraum hat.“ Er beruft sich auf eine Untersuchung aus Schweden (Dalgaard und Delmar 2008) „Dabei wurde überprüft, was passiert, wenn Pflege unter Zeitdruck gesetzt wird. Das fatale Ergebnis: Unter dem Zeitdruck im Krankenhaus leiden nicht nur die Pflegenden selbst, sondern auch der Patient“, erklärt der Mediziner.

In der klassischen stationären Pflege muss alles schnell gehen. In etwa so: Fieber messen: 40 Sekunden. Verbandwechsel: 3 Minuten. Blut abnehmen: maximal 5 Minuten. Und dann noch fix alles notieren. Ein System, das automatisch dazu führe, dass Achtsamkeit im Tagesablauf keinen Platz mehr habe. Um die Arbeit bewältigen zu können, müssten die Pflegenden auf „Autopilot“ umschalten. Die dadurch ausgefallene Achtsamkeit führe letztendlich dazu, dass Pflegende Aufgaben nicht mehr wahrnehmen, die zeitintensiv sind“, so ein Ergebnis der Studie aus Schweden. Dr. Ewald führt aus: „Den Patienten fehlt etwas, weil die Pflegenden nicht wahrgenommen haben, was notwendig gewesen wäre. Es kommt – ganz ohne böse Absicht – einfach nicht mehr im Bewusstsein der Pflegenden an.“ Auch der Austausch des Personals untereinander entfalle. Keiner hat Zeit mit dem anderen zu sprechen – „das finde ich beeindruckend und erschreckend“ – der Mediziner prangert diese Fehlentwicklung in der Pflege ebenso wie für die Ärzte ganz deutlich an. Im Lauf der Jahre habe die Arbeitsverdichtung auf vielen Krankenhaus-Stationen noch einmal zugenommen.

 

Zuhören und da sein – das ist Begleitung

Gut, dass es in der Palliativarbeit anders läuft. Denn: „Zeit ist ein wichtiger Faktor. Als Arzt gehe ich zum Patienten und höre mir erst einmal an, was heute für ihn wichtig ist. Wenn jemand über Schmerzen klagt, heißt es nicht automatisch, dass er ein Schmerzmittel braucht,“ erläutert Dr. Ewald. Manchmal gehe es auch nur ums Erzählen: „Das ist das, was wir Begleitung nennen. Vor allem geht es ums Zuhören. Und ums Dasein. Präsenz. Wenn ich in Gedanken nicht beim Patienten bin, sondern ganz woanders, dann raube ich ihm Zeit. Wenn ich aber wirklich da bin, dann schenke ich dem Patienten in seiner Wahrnehmung unendlich viel Zeit, egal, wie viele Minuten ich tatsächlich dort war.“ Begleitung von Patienten wie Peter D. heißt für Dr. Ewald übrigens: Es kommt nicht darauf an, ob der Arzt  oder ein Pflegender im Vordergrund stehen, sondern darauf, zu wem der Patient das größte Vertrauen hat.

Und warum ist Pflege ein entscheidender Faktor für Patienten? Dafür findet Dr. Ewald eine schöne Formulierung: „Die Pflegenden sind berührte Berührende. Pflege ist ganz nah dran am Patienten. Ich als Arzt bin niemals so nah wie Pflege. Pflegende nehmen in den Arm. Durch dieses Berühren spüren sie jede Faser, jeden Muskel, der verschwindet.“ Bei fortgeschrittenen Erkrankungen am Lebensende gebe es zwar eine körperliche Abhängigkeit des Patienten, Dr. Ewald ergänzt: „Doch die Pflegenden könne diese dadurch ausgleichen, dass der Mensch selbstbestimmt sein kann. Dass er selbst lenken kann: Was darf gemacht werden, was nicht. Selbstständigkeit so lange wie möglich zu erhalten – das zu schaffen ist ein Erfolg in der Palliativ-Versorgung.

 

 

Mehr Gehalt, mehr Wertschätzung für Pflegeprofis

Aus all den genannten Gründen gibt es für den Ärztlichen Leiter des Katharinen Hospiz am Park nur eine Schlussfolgerung: Gute Pflege verdient mehr. Mehr Gehalt, eine größere Wertschätzung und mehr Eigenverantwortlichkeit. Dr. Ewald: „Pflege verdient mehr, als sie verdient.“ In Bezug auf die Wertschätzung sei dies genauso wichtig: „Viel mehr miteinander und auf Augenhöhe zu arbeiten zwischen Medizinern und Pflegepersonal – denn beide sind gleich wichtig, jeder für seinen Bereich und wir ergänzen uns gegenseitig…!“

 

Peter D. ist zwölf Tage nach der schwierigen Nacht auf der Palliativstation verstorben.

 

 

 

Das ist palliative Pflege:

Unter Palliativversorgung versteht man eine Behandlung und Begleitung unheilbar kranker Menschen bis zum Tod – unter würdevollen Bedingungen. Das bedeutet, dass in dieser Versorgung nicht mehr Heilung und Lebensverlängerung im Vordergrund stehen, sondern der bestmögliche Erhalt der Lebensqualität und der Selbstständigkeit. Nähe, Zuwendung und die Linderung von Schmerzen und anderen Symptomen wie Atemnot und Übelkeit gehören zur ärztlichen und pflegerischen Unterstützung dazu.

 

 

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